Judicialização da Saúde Suplementar: Faz sentido?

Contratos de saúde suplementar são estruturados da mesma forma que qualquer outro seguro: dependem da formação correta e do gerenciamento eficiente de um fundo mutual. São contratos que se sustentam a partir do princípio do mutualismo e, exatamente por isso, dependem de riscos predeterminados.

Não há como estruturar cálculos atuariais que definam probabilidades e, consequentemente, valores mensais que deverão ser pagos pelos usuários sem que haja predeterminação dos riscos. Na saúde suplementar essa predeterminação é feita por duas maneiras diferentes: (i) pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; e, (ii) por previsão contratual de procedimentos além daqueles obrigatoriamente previstos no rol e que poderão ser contratados pelo usuário, mediante pagamento de valores de mensalidade. Assim, por exemplo, o atendimento em home care não está previsto no rol mas, poderá ser oferecido para os usuários que se interessarem em contratar mediante pagamento para esse fim.

O rol da ANS é revisto a cada dois anos e incorpora novas tecnologias e medicamentos na medida em que as evidências científicas sobre eles demonstram que são a melhor solução, pelo melhor custo benefício. Desse modo a ANS realiza seu papel regulador e fiscalizador que tem por objetivo manter equilibrado o mercado, tanto na proteção coletiva dos consumidores como na proteção da livre concorrência. É para manter o equilíbrio dos mercados que as agências reguladoras existem e que atuam, embora nem sempre consigam a eficiência desejada.

Apesar da existência de lei especial sobre saúde suplementar, a Lei n. 9.656, de 1998, e de toda a regulação da ANS que é bastante extensa, a judicialização no setor de saúde suplementar aumentou substancialmente nos últimos anos. Basicamente as ações judiciais são movidas para pleitear o acesso a procedimentos de saúde não previstos no rol da ANS e nem em contratos, mas que, no entanto, os usuários entendem que têm direito porque precisam daquele atendimento.

Os números da saúde suplementar no Brasil são bastante significativos. Basta acessar a página da Agência Nacional de Saúde – ANS para constatar que em 2019 foram feitos:

Se subtrairmos os procedimentos odontológicos teremos 1.433.615.169 que distribuídos por 47 milhões de usuários de planos de saúde totalizam 30 procedimentos por ano por usuário, o que não é um número pequeno! Chama a atenção nesse quadro a quantidade de consultas. Dividida por 47 milhões de usuários resulta em 5,9 consultas por ano, o que é um número expressivo.

O que os números nos mostram é que a saúde suplementar funciona bem no atendimento aos usuários, tem cumprido seu papel e isso é exatamente o que deve ocorrer nos contratos: o cumprimento dos direitos e deveres das partes.

Por que razão os usuários discutem no judiciário direitos que não estão previstos no rol de procedimentos ou nos contratos? E, por que razão os usuários acreditam que ao receberem uma decisão favorável da justiça para utilizarem aquilo que não foi contratado isso não terá impacto nos valores de mensalidades a serem pagas?

Certamente isso acontece porque tem faltado informações para os usuários. Se acreditam que requerer em juízo aquilo que foi recomendado pelo médico mesmo que não seja um procedimento coberto pelo rol da ANS, ou pelo contrato firmado com a operadora de saúde, é um direito individual absoluto e sem repercussão para a mutualidade, é porque os usuários ainda não compreenderam exatamente como funcionam os planos de saúde.

Todo o aumento de despesas com assistência repercute nos valores das mensalidades cobradas pelos planos de saúde porque, sem isso, não há como garantir que o fundo mutual tenha recursos para pagar os procedimentos e eventos em saúde utilizados pelos usuários. O valor das mensalidades, dos aumentos praticados pelas diferentes operadoras tem estreita correlação com a utilização, até porque as operadoras de saúde não têm controle dos preços de toda a cadeia de fornecimento de serviços e insumos. Não controla preços de medicamentos, de dispositivos médico implantáveis (próteses, órteses, placas e parafusos para ortopedia), entre outros.

Quem tem a responsabilidade de informar os usuários de planos de saúde sobre as consequências negativas da judicialização? Todos! As operadoras de saúde, os corretores de seguro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os médicos, os gestores da área de saúde, e todos aqueles que direta ou indiretamente participam desse mercado.

É preciso demonstrar que a judicialização não é a efetividade de um direito mas a garantia de um privilégio, porque quando alguém pede aquilo que não está no rol da ANS ou no contrato não está exercendo um direito mas, tentando obter um privilégio que por sentença judicial será garantido apenas a um usuário, enquanto que aqueles que cumpriram as regras corretamente não terão essa mesma possibilidade.

Mas e se o usuário necessita de um procedimento que não está coberto no rol ou no contrato. Bem, cada situação deve ser analisada em concreto, individualmente, mas em regra é para isso que o Sistema Único de Saúde – SUS existe, para oferecer a todos os brasileiros e estrangeiros residentes no país a garantia de que receberão atendimento universal e igualitário, ou mais popularmente, que terão tudo para todos, como o sistema público brasileiro oferece. Por isso que as operadoras atuam na saúde suplementar ou complementar, como está previsto na Constituição Federal.

No passado recente, 30 ou 40 anos atrás, quando uma pessoa necessitava de alguma coisa para a qual não tinha recursos econômicos, como a compra de uma cadeira de rodas para um deficiente, ela se valia da solidariedade da família, dos amigos, dos vizinhos, de pessoas interessadas em contribuir desinteressadamente para que aquele objetivo humanitário fosse atingido sem causar prejuízos a ninguém. Na atualidade, muitas pessoas entendem que nessa mesma situação mesmo não havendo previsão legal, devem recorrer ao poder judiciário e tentar obter o benefício, sem que isso resulte em melhores resultados para toda a coletividade.

Evidentemente que o tema é sensível e complexo. Mas em muitos países do mundo que possuem sistemas de saúde privada os contratos são corretamente cumpridos e ninguém pleiteia em juízo aquilo que não foi contratado ou, que não está previsto em lei. Porque as regras claras e corretamente cumpridas garantem estabilidade para os negócios, segurança jurídica para os usuários e a sustentabilidade das operações econômicas e das prestações que devem ser disponibilizadas aos usuários.

Precisamos de uma sociedade consciente de seus direitos mas, que igualmente seja consciente de seus deveres. E um dos deveres fundamentais dos usuários de planos de saúde é, sem dúvida, usufruir apenas daquilo que a lei e o contrato propiciam em respeito à mutualidade e aos demais usuários que a compõem.

Sociedade madura é aquela que exerce direitos com responsabilidade.

Vamos trabalhar para informar amplamente os usuários de planos de saúde sobre seus direitos, sem esquecer de enfatizar seus deveres.

*Advogada especializada em Direito do Seguro. Sócia e Diretora de Carlini Sociedade de Advogados. Docente do ensino superior. Doutora em Direito Político e Econômico. Doutora em Educação. Mestre em Direito Civil. Mestre em História Contemporânea. Pós-Doutorado em Direito Constitucional. Vice-Presidente do Instituto Brasileiro de Direito Contratual.